Neurologista Dr. Diego Dozza: “Neuromodulação para a dor crônica”

A dor crônica intratável é uma questão de saúde pública, pois afeta milhares de pessoas, tornando-as incapacitadas para o trabalho e reduzindo sua qualidade de vida. Isto gera perdas econômicas significativas, além de prejuízo para a convivência social. Além disso, a dor crônica está intimamente relacionada com a depressão, gerando, de certa forma, estigma nas pessoas. Já comentei várias vezes que atualmente existem muitos tratamentos para estas doenças e que não se aceita mais que uma pessoa sofra de dor crônica sem receber cuidado adequado. Portanto quero exemplificar e tentar mostrar mais sobre o que faz a neuromodulação.

O tratamento passa por várias fases, como uma escada, em que a cada nível acrescenta-se uma modalidade de tratamento. Após esgotarmos as opções medicamentosas passamos aos procedimentos mais invasivos. Nestes estão incluídos a estimulação magnética transcraniana (TMS), a estimulação medular (SCS), a estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG), a estimulação cerebral profunda (DBS) e a bomba intratecal de infusão de fármacos (TDD) – estas siglas são em inglês.

A estimulação magnética transcraniana (TMS) é um procedimento não invasivo que libera uma energia que gera despolarização dos neurônios e com sessões repetidas auxilia no reestabelecimento do padrão normal de funcionamento cerebral. Geralmente esta estimulação é realizada no córtex motor do paciente. O número e a duração das sessões são variados de acordo com a resposta. A TMS também serve para o tratamento de depressão, zunido, fibromialgia e transtorno obsessivo-compulsivo.

A estimulação medular (SCS) é realizada através de uma cirurgia na qual se implanta um eletrodo, na região cervical ou torácica, no espaço epidural (entre o osso e a medula), sendo conectado a um gerador (parecido com um marcapasso) que realiza uma neuromodulação na medula que controla a dor. Há vários tipos de programas que podem ser realizados de acordo com cada queixa do paciente, podendo ter diversos programas em uma mesma pessoa. Este estímulo gera uma reorganização nos disparos neuronais e no funcionamento das células gliais que são responsáveis pela permanência da dor crônica. Podemos tratar as mais diversas dores como sequela pós-cirurgia de coluna, dor pélvica, e, pasmem!, a angina intratável (dor por isquemia cardíaca) e a dor vascular periférica (aqui cabe uma explicação melhor – o neuroestimulador age regulando a microvasculatura aumentando o aporte de oxigênio e, já houve casos, de ser evitada a amputação do membro).

A estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG) foi a última tecnologia desenvolvida para o tratamento da dor. É muito semelhante à SCS, mas neste caso o eletrodo é implantado no gânglio da raiz dorsal. Isto permitiu melhorar o controle da dor nas pernas, pés, região pélvica, dor do herpes zoster, dor do membro fantasma, que antes eram mais difíceis de erradicar. Também existe um gerador que é implantado no subcutâneo.

A estimulação cerebral profunda (DBS) é mais conhecida para o controle da doença de Parkinson, mas também pode ser utilizada para o controle da dor crônica e da epilepsia. Neste procedimento é introduzido um eletrodo no cérebro do paciente e é conectado a um gerador que fica sob a pele da região torácica. Este é o procedimento menos utilizado para o tratamento da dor crônica.

Já a bomba intratecal de infusão de fármacos (TDD) é implantada sob a pele da região abdominal e conectada a um cateter que fica intradural (dentro do “líquido da coluna”). Nesta bomba podemos colocar morfina com uma dose 300 vezes menor do que a tomada por via oral e que fica sendo liberada 24 horas por dia. Com isso se obtém alívio das dores, principalmente as relacionadas com o câncer. A dose pode ser aumentada de acordo com o grau de dor do paciente. A medicação é reposta através de uma punção direta sobre a bomba, não sendo necessário nem anestesia local. Também se utiliza o baclofeno (relaxante muscular) para o tratamento de espasticidade como aquela vista em pacientes com paralisia cerebral, sequela de AVC e de esclerose múltipla.

Cada um destes procedimentos é indicado para um tipo específico de dor, sendo necessária uma avaliação criteriosa do médico responsável pelo procedimento. Assim, hoje existem muitas soluções para amenizar o sofrimento da dor e não se permite que a dor seja negligenciada. Todos estes procedimentos são reversíveis e podem ser explantados caso seja necessário ou surja um tratamento mais efetivo. E quando falo em dor gosto de encerrar citando Tim Hansel: A dor é inevitável; o sofrimento opcional.

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