Categoria: Geral

Como explicado no mês passado a fibromialgia é uma dor musculoesquelética crônica, generalizada, acompanhada por rigidez, parestesia (sintomas de formigamento), distúrbio do sono, fadiga, sintomas somáticos e alterações cognitivas, além de estar associada a diversas outras comorbidades. Isto causa perda na qualidade de vida e funcionalidade. Como tratar tudo isto?

O tratamento inicial deve ser feito com medidas não-farmacológicas como educação do paciente sobre a doença, higiene do sono, programa de exercícios com alongamento, atividade aeróbica, reforço muscular e necessidade de acompanhamento multidisciplinar, como psicoterapia.

Deve-se realizar uma educação sobre a dor e seu mecanismo de funcionamento. A fibromialgia é uma doença real e causa dor difusa, não é “uma imaginação da sua cabeça”. É necessária uma mudança para adquirir melhor qualidade de vida com bom padrão de sono, redução da obesidade e também ensinar sobre a doença aos familiares.

A Terapia Cognitivo Comportamental auxilia os pacientes a entenderem melhor, reconhecerem e modificarem os padrões disfuncionais causados pela fibromialgia, pois muitos apresentam uma personalidade com alto grau de catastrofização da dor que exacerba o estado de dor basal. Atenuação de fatores psicológicos como ansiedade, depressão e catastrofização pode ser conseguido através de várias sessões individuais ou em grupo.

As intervenções baseadas em mindfulness podem ser úteis no desenvolvimento da consciência dos estímulos e melhorar os mecanismos de enfrentamento.

A dieta e a perda de peso influenciam no controle da dor e do bem-estar. Devem ser evitados os FODMAPs, glúten e ser tentada uma dieta com mais baixa caloria.

Os exercícios físicos são fundamentais e deve-se evitar ao máximo o sedentarismo. Na maioria das vezes, o início das atividades físicas pode até mesmo piorar a dor e o cansaço, mas o paciente deve persistir, pois o benefício funcional é importante. O mais recomendado é a atividade cardiovascular de baixo impacto com aumento gradual da carga, respeitando a preferência individual. Nadar, caminhar (não passear olhando vitrines!), andar de bicicleta e hidroginástica são boas opções. Estas devem ser realizadas no mínimo 30 minutos por dia e três vezes por semana. De preferência sempre orientadas por profissional habilitado. A prática de yoga e tai chi também auxiliam.

Outra opção de tratamento é a realização da neuromodulação. Esta pode ser realizada com a estimulação magnética transcraniana (TMS) ou estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), além da aplicação de estimulação elétrica transcutânea. A neuromodulação do nervo occipital também se mostrou efetiva no controle da dor.

Concomitantemente a isso também são utilizadas medicações para auxílio no controle da dor, como antidepressivos, anticonvulsivantes, relaxantes musculares e mais recentemente canabinóides. Estas medicações atuam auxiliando na neuromodulação central da dor e geralmente são utilizadas por longo prazo nas mais diversas combinações. Além disso, também podem ser utilizados analgésicos mais potentes de forma aguda.

Como se percebe o tratamento da fibromialgia é complexo e de longo prazo. Portanto, a paciência e a persistência devem ser estimuladas diariamente para se atingir um bom resultado. Seja forte!

              1 – Current Pain and Headache Reports (2018) 22:33 https://doi.org/10.1007/s11916-018-0688-2

2- differential-diagnosis-of-fi – UpToDate

3 – Chinn S, Caldwell W, Gritsenko K. Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update. Curr Pain Headache Rep. 2016 Apr;20(4):25. doi: 10.1007/s11916-016-0556-x. PMID: 26922414.

4 – clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fi – UpToDate

5 – treatment-of-fi – UpToDate

6 – pathogenesis-of-fi – UpToDate

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Muitas pessoas referem ter fibromialgia e nesses tempos de pandemia esta queixa tem aumentado consideravelmente. Mas você sabe realmente o que é fibromialgia?

A fibromialgia é uma dor musculoesquelética crônica, generalizada, acompanhada por rigidez, parestesia (sintomas de formigamento), distúrbio do sono, fadiga, sintomas somáticos e alterações cognitivas. Apesar da ocorrência em vários locais, a fibromialgia não está associada a reação inflamatória tecidual e a característica principal é que a dor não pode ser explicada por uma doença reumatológica ou sistêmica. Portanto, existem diversos diagnósticos diferenciais como, por exemplo, artrite reumatoide, espondilite, lúpus, síndrome da fadiga crônica ou da dor miofascial entre outras. E ainda para complicar mais as coisas, a fibromialgia pode coexistir com estas patologias.

Ocorre predominantemente no sexo feminino e com maior prevalência entre os 30 a 50 anos de idade. A sua causa ainda é bastante controversa, mas já se sabe que a privação do sono, baixos níveis de serotonina, redução dos níveis de GH, auxiliam na sensibilização central, sendo considerada uma desordem na regulação da dor, que permite uma amplificação do sinal neural resultando em uma hipersensibilidade à dor. Além disso, cerca de 30% dos pacientes têm diagnóstico psiquiátrico associado, como depressão, ansiedade, somatização, hipocondria, e questiona-se se isso seria uma causa ou consequência. Existem vários fatores desencadeantes como o estresse emocional, infecções, cirurgias, hipotireoidismo, traumatismos, mas algumas vezes não há fator identificável. Os sintomas clínicos principais são a dor associada com rigidez musculoesquelética generalizada e fadiga. Muitas vezes as manifestações clínicas são agravadas pelo estresse, ansiedade, frio, clima úmido e esforço excessivo, e são aliviadas nas estações do ano mais quentes e nas férias.

Além de toda essa quantidade de sintomas, a fibromialgia pode estar associada com a síndrome do intestino irritável, bexiga irritável, dor de cabeça/enxaqueca, síndrome pré-menstrual, síndrome das pernas inquietas, dor da articulação têmporo-mandibular, dor torácica não-cardíaca e fenômeno de Raynaud.

O diagnóstico é realizado com a aplicação de escalas e avaliação de pontos dolorosos. Também é necessário excluir outras doenças que podem mimetizar a fibromialgia como a síndrome da fadiga crônica, doenças reumatológicas, distúrbios do sono e quadros psiquiátricos. Não há exame complementar que faça o diagnóstico e são utilizados apenas para descartar outros problemas.

O tratamento inicial deve ser feito com medidas não-farmacológicas como educação do paciente sobre a doença, higiene do sono, programa de exercícios com alongamento, atividade aeróbica e reforço muscular e tratamento de comorbidades. são utilizadas diversas combinações de medicamentos e terapias adjuvantes como acupuntura, atividade física e acompanhamento psicológico.

No próximo mês falarei mais sobre o tratamento.

1 – differential-diagnosis-of-fi – UpToDate

2 – Chinn S, Caldwell W, Gritsenko K. Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update. Curr Pain Headache Rep. 2016 Apr;20(4):25. doi: 10.1007/s11916-016-0556-x. PMID: 26922414.

3 – clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fi – UpToDate

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5 – pathogenesis-of-fi – UpToDate

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Dor Oncológica: há solução?

A dor causada pelo câncer é muito prevalente e pode atingir até 70% dos pacientes em casos avançados. Mas alguns tipos de câncer podem causar dor desde o início da doença, como no pâncreas, cabeça e pescoço. A dor pode ser causada pelo próprio câncer ou pelo tratamento medicamentoso/cirúrgico, além do comprometimento psicológico. Com o avanço dos tratamentos mais pessoas sobrevivem e cerca de 10% destas apresentam dor severa que interfere na sua funcionalidade. Estudos europeus e americanos demonstram que 56 a 82% dos pacientes não recebem tratamento adequado, e numa revisão sistemática 1/3 dos pacientes não recebeu analgesia adequada para seu grau de dor. Estes são dados significativos e tornam o câncer uma questão de saúde pública, pois ocorrem cerca de 15 milhões de novos casos por ano no mundo, com uma mortalidade de mais de 8 milhões de pessoas por ano. O tratamento deve incluir uma equipe multidisciplinar e envolver a família.

O tratamento da dor deve ser multidisciplinar e inclui a farmacoterapia, métodos intervencionistas, reabilitação, psicoterapia, neuromodulação e terapias integrativas. Inicialmente são utilizados analgésicos simples e anti-inflamatórios, seguidos do uso de opioides fracos e posteriormente os opioides fortes. Claro que este é um exemplo de esquema muito básico e além da analgesia é necessário o tratamento específico do câncer com radio e quimioterapia que deve ser orientado pelo oncologista.

Dificilmente um paciente com dor oncológica não utilizará um opioide (codeína, morfina, metadona, fentanil, oxicodona…). Estas são medicações potentes e com potencial efeito colateral e dependência e, portanto, devem ser manejadas por especialistas da área. Para tentar reduzir a quantidade dos opioides são utilizadas outras estratégias terapêuticas como a associação de outras medicações, analgesia do neuroeixo, bloqueio de nervos e neuromodulação invasiva. Algumas opções são o implante de bomba intratecal de fármacos, neurólise do plexo celíaco ou hipogástrico, ablação por radiofrequência ou crioablação e menos frequente implante de neuroestimulador medular. Todas estas opções dependem do local do tumor e o objetivo do tratamento. 

A utilização da infusão intratecal das medicações através de bombas de infusão implantáveis tem apresentado melhora significativa no controle das dores e com menos efeitos colaterais, pois se utilizam doses menores das medicações, a morfina, por exemplo, é utilizada com uma dose 300 vezes menor que por via oral. Atualmente já foram liberadas várias medicações para a utilização através deste mecanismo, além de poder ser feita uma mistura delas para melhor controle da dor. Então calcula-se a dose que será liberada continuamente ou em pulsos, atuando de forma mais precisa diretamente sobre o sistema nervoso.

Então após a falha terapêutica com as medicações convencionais para o tratamento da dor não há mais aquela frase “você tem que se acostumar com a dor e conviver com ela”. Atualmente há um avanço enorme na tecnologia medicamentosa e no tratamento cirúrgico que podem auxiliar na qualidade de vida de quem convive com esse sofrimento. E é preciso lembrar que o uso crônico e abuso de medicações também pode acarretar complicações da saúde como, por exemplo, lesões no fígado e rins.

E como já dizia Tim Hansel: a dor é inevitável. O sofrimento é opcional.

1. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet 2011; 377: 2236–2247.
2. Breivik H, Cherny N, Collett F et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009; 20: 1420–1433.
3.  Greco MT, Roberto A, Corli O et al. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patientswith cancer. J Clin Oncol 2014; 32: 4149–4154.   
4. Torre LA, Bray F, Siegel RL et al. Global cancer statistics, 2012. CACancer J Clin 2015; 65: 87–108.

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